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CONTACT
Charlotte Janssens
Coordinatrice des Centres Amimo & Rectaversa
Email:
info@centreamimo.be
Formulaire de contact
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Nom du patient *
Age du patient *
Prénom et nom de la personne de contact (si vous n'êtes pas le patient)
Numéro de téléphone *
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Où souhaitez-vous prendre rendez-vous ? *
--
Pas de préférence
Amimo (WSL)
Rectaversa (WSP)
Quel est le motif de la demande de rendez-vous ? *
Quel département est concerné par votre demande ? *
Logopédie
Psychologie
Neuropsychologie
Kinésithérapie
Rendez-vous d'orientation
Bilan pluri-disciplinaire
Formation
Stage
Je ne sais pas
Autre raison
Information supplémentaire à nous transmettre
Traitement de mes données personnelles *
J'accepte que les informations ci-dessus soient traitées et éventuellement transmises aux membres des équipes Amimo et Rectaversa dans le but de répondre au mieux à ma demande.
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Centre Amimo
Avenue des Cerisiers 144,
1200 Woluwe-Saint-Lambert
info@centreamimo.be
Consultations sur RDV
Prise de RDV par mail ou via le formulaire de contact
Centre Rectaversa
Avenue Charles Thielemans 9,
1150 Woluwe-Saint-Pierre
info@rectaversa.be
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