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Réseau de Centres

pluridisciplinaires - médicaux - paramédicaux - thérapeutiques

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Mail : réseau@amimo.be

Remplissez notre formulaire de contact, nous vous recontacterons dans les 48h.

Ceci est le formulaire de contact général du réseau Amimo.

En fonction de votre demande ou de nos disponibilités nous vous orienterons dans un Centre du réseau.

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âge du patient (+ date de naissance) *

Prénom et NOM de la personne de contact + lien de parenté (si vous n'êtes pas le patient)

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Quel département est concerné par votre demande ? *

Psychologie

Neuropsychologie

Sexologie

Logopédie

Kinésithérapie

Ostéopathie

Médecine générale

Naturopathie & conseils en nutrition

Diététique et nutrition

Méthode de travail

Coaching (de vie, d'orientation, scolaire, professionnel)

Prise de sang

Je ne sais pas / autre raison

Quel est le motif de votre demande de rendez-vous ? Merci d'être le plus précis possible, cela nous permettra de vous orienter plus rapidement. *

Traitement de mes données personnelles *

J'accepte que les informations ci-dessus soient traitées et éventuellement transmises aux membres des équipes du réseau Amimo dans le but de répondre au mieux à ma demande.

Le patient ou un membre de sa famille est déjà suivi dans le réseau Amimo ? *

Choix du Centre (en fonction des disciplines représentées dans chaque Centre et de nos disponibilités) *

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